当事人信息

原告(自然人)

姓名：

性别：男□女□  出生日期：     年 民族：

工作单位：

月    日

职务：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：      职务       联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人 □基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股□参股□)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权□ 特别授权□

无□

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：

收件人：

电话：

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□  城镇农村的合作经济组织法人

□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

被告(自然人)

姓名

性别：男□女□

出生日期：     年    月     日          民族：

工作单位：            职务             联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：        联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织 法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：    年    月     日

民族：

工作单位：            职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.赔偿因虚假陈述导致的损失

投资差额损失    元、佣金损失    元、印花税损失    元(人民币，下

同；如外币需特别注明)

2.是否主张连带责任

是□  责任主体及责任范围

否□

3.是否主张实现债权的费用

是□  费用明细：

否□

4.其他请求

5.标的总额

6.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 否□

申请诉讼保全：是□ 否□

保全法院：    保全时间

事实和理由

1.被告存在虚假陈述行为的情

况

具体虚假陈述行为：

虚假陈述行为实施日：

虚假陈述行为揭露日：

虚假陈述行为更正日：

虚假陈述基准日：

2.有无监管部门的认定、处罚

有□    具体情况：

无□

3.原告交易情况

买入情况(日期、数量、单价):

卖出情况(日期、数量、单价):

4.虚假陈述的重大性

5.虚假陈述与原告交易行为之

间的因果关系

7.原告损失情况

因虚假陈述所造成的投资差额损失：

佣金和印花税损失：

其他：

明细：

8.请求发行人的控股股东、实际 控制人、董监高、相关责任人员

承担连带责任的情况

9.请求保荐机构、承销机构、律 师事务所、会计师事务所等其他 机构及其相关责任人员承担连

带责任的情况

10.其他需要说明的内容(可另 附页)

11.证据清单(可另附页)