当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：      职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法 人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

原告(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：    年   月   日

工作单位：            职务：

民族：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名

单位：              职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权□ 特别授权□

无□

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收  件人、联系电话

地址：

收件人：

联系电话：

是否接受电子送达

是□ 方式：短信     微信_         传真          邮箱 其他       

否□

被告(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年    月     日          民族：

工作单位：           职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□ 上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基

层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年    月     日             民族：

工作单位：           职务             联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.透支本金

截至   年  月   日止，尚欠本金        元(人民币，下同；如为外币

需特别注明);

2.利息、罚息、复利、滞纳金、 违约金、手续费等

截至  年 月 日止，欠利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费 等共计      元

自  年 月  日之后的利息、罚息、复利、滞纳金、违约金以及手续费等

各项费用按照信用卡领用协议计算至实际清偿之日止

明细：

4.是否主张实现债权的费用

是□  费用明细

否□

6.其他请求

7.标的总额

8.请求依据

合同约定

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□    保全法院： 保全时间：

否□

申请诉讼保全：是□

否□

事实和理由

1.信用卡办理情况(信用卡卡号、 信用卡登记权利人、办卡时间、 办卡行等)

2.信用卡合约的主要约定

透支金额：

利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费等的计算标准

违约责任：

解除条件：

3.是否对被告就信用卡合约主要

条款进行提示注意、说明

是□     提示说明的具体方式以及时间地点：

否□

4.被告已还款金额

元

5.被告逾期未还款金额

逾期时间：

截至   年 月  日，被告 元、复利   元、滞纳金

欠付信用卡本金  元、利息 元、违约金   元、手续费

元、罚息

元

6.是否向被告进行通知和催收

是□       具体情况：

否□

7.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是□    签订时间：

否□

9.是否最高额担保(抵押、质押)

是□

否□

担保债权的确定时间：

担保额度：

10.是否办理抵押、质押登记

是□正式登记□

预告登记□

否□

11.是否签订保证合同

是□  签订时间：     保证人：

主要内容：

否□

12.保证方式

一般保证    □

连带责任保证□

13.其他担保方式

是□

否□

形式：

签订时间：

14.其他需要说明的内容(可另附 页 )

15.证据清单(可另附页)