(民间借贷纠纷)
说明： 为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。 1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。 3.本表所涉内容系针对民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无 关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容 需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。 ★特别提示★ 《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。” 如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。 | |
当事人信息 | |
原告(自然人) | 姓名： 性别：男□女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地(户籍所在地): 经常居住地： 证件类型： 证件号码： |
原告(法人、非法人组织) | 名称： 住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地： 法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码 类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□ 机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法 人□基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□ |
委托诉讼代理人 | 有□ 姓名： 单位： 职务： 联系电话： 代理权限： 一般授权□ 特别授权□ 无□ |
送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收 件人、电话 | 地址： 收件人： 电话： |
是否接受电子送达 | 是□ 方式：短信 微信_ 传真 邮箱 其他 否□ | ||
被告(自然人) | 姓名 性别：男□女□ 出生日期： 年 月 日 民族 . 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地(户籍所在地): 经常居住地： | ||
被告(法人、非法人组织) | 名称： 住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地： 法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□股份有限公司□ 上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□ 机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基 层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□ | ||
第三人(自然人) | 姓名： 性别：男□女□ 出生日期： 年 工作单位： |
月 日 职务： |
民族 联系电话： |
住所地(户籍所在地): 经常居住地： | |||
第三人(法人、非法人组织) | 名称： 住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地： 法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□ 机关法人□农村集体经济组织法人□城镇农村的合作经济组织法人□基层群 众性自治组织法人□ 个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股□参股□)民营□ | ||
诉讼请求和依据 | |||
1.本金 | 截至 年 月 日止，尚欠本金 元(人民币，下同；如外币需 特别注明) | ||
2.利息 | 截至 年 月 日止，欠利息 元； 计算方式： 是否请求支付至实际清偿之日止：是□否□ | ||
3.是否要求提前还款或解除合同 | 是□ 提前还款(加速到期)□/解除合同□ 否□ | ||
4.是否主张担保权利 | 是□ 内容： 否□ | ||
5.是否主张实现债权的费用 | 是□ 明细： 否□ | ||
6.其他请求 | |||
7.标的总额 | |||
8.请求依据 | 合同约定： 法律规定： | ||
约定管辖和诉讼保全 | |||
1.有无仲裁、法院管辖约定 | 有□ 合同条款及内容： 无□ | ||
2.是否申请财产保全措施 | 已经诉前保全：是□ 否□ 申请诉讼保全：是□ 否□ | 保全法院： | 保全时间： |
事实和理由 | |||
1.合同签订情况(名称、编号、 签订时间、地点等) | |||
2.签订主体 | 贷款人： 借款人： | ||
3.借款金额 | 约定： 实际提供 | ||
4.借款期限 | 是否到期： 是□否□ 约定期限： 年 月 日起至 年 月 日止 | ||
5.借款利率 | 利率□ %/年(季/月)(合同条款：第 条) | ||
6.借款提供时间 | 年 月 日， 元 | ||
7.还款方式 | 等额本息□ 等额本金□ 到期一次性还本付息□ 按月计息、到期一次性还本□ 按季计息、到期一次性还本□ 按年计息、到期一次性还本□ 其他□ | |
8.还款情况 | 已还本金： 元 已还利息： 元，还息至 年 月 日 | |
9.是否存在逾期还款 | 是□ 逾期时间： 至今已逾期 否□ | |
10.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同 | 是□ 否□ | 签订时间： |
11.担保人、担保物 | 担保人： 担保物： | |
12.是否最高额担保(抵押、质押) | 是□ 否□ 担保债权的确定时间： 担保额度： | |
13.是否办理抵押、质押登记 | 是□ 正式登记□ 预告登记□ 否□ | |
14.是否签订保证合同 | 是□ 签订时间： 保证人： 主要内容： 否□ | |
15.保证方式 | 一般保证 □ 连带责任保证□ | |
16.其他担保方式 | 是□ 形式： 签订时间： 否□ | |
17.其他需要说明的内容(可另附 页 ) | ||
18.证据清单(可另附页) | ||
具状人(签字、盖章):
日期：