民事起诉状
(机动车交通事故责任纠纷)
说明： 为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。 1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。 3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另 附页填写。 ★特别提示★ 《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。” 如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。 | |||
当事人信息 | |||
原告(自然人) | 姓名： 性别：男□女□ 出生日期： 年 民族： 工作单位： |
月 日
职务： |
联系电话： |
住所地(户籍所在地): 经常居住地： | |||
原告(法人、非法人组织) | 名称： 住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地： 法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□ 机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法 人□基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□ | ||
委托诉讼代理人 | 有□ 姓名： 单位： 职务： 联系电话： 代理权限： 一般授权□特别授权□ 无□ | ||
送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收 件人、电话 | 地址： 收件人： 电话： | ||
是否接受电子送达 | 是□ 方式：短信 微信 传真 邮箱 其他 否□ | ||
被告(保险公司或其他法人、非 法人组织) | 名称： 住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地： 法定代表人/主要负责人： 职务 联系电话： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□ 机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基 层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□ | ||
被告(自然人) | 姓名： 性别：男□女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地(户籍所在地): 经常居住地： | ||
第三人(法人、非法人组织) | 名称： 住所地(主要办事机构所在地); 注册地/登记地： 法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□ 机关法人□农村集体经济组织法人□城镇农村的合作经济组织法人□基层群 众性自治组织法人□ 个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□ | ||
第三人(自然人) | 姓名 性别：男□女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话 住所地(户籍所在地) 经常居住地： | ||
诉讼请求和依据 | |||
1.医疗费 | 年 月日至 年 月 日期间在 医院住院(门诊)治疗，累计 发生医疗费 元 医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有□ 无□ | ||
2.护理费 | 住院护理 天支付护理费 短期护理发生护理费 元 住院证明、医嘱等：有□ | 元(或护理人员发生误工费 元),或遵医嘱
无□ | |
3.营养费 | 营养费 元 病例资料：有□ 无□ | ||
4.住院伙食补助费 | 住院伙食补助费 病例资料：有□ | 元 无□ | |
5.误工费 | 年 月 日至 年 月 日误工费 元 | ||
6.交通费 | 交通费 元 交通费凭证：有□ 无□ | ||
7.残疾赔偿金 | 残疾赔偿金 元 | ||
8.残疾辅助器具费 | 残疾辅助器具费 元 | ||
9.死亡赔偿金、丧葬费 | 死亡赔偿金 元，丧葬费 元 | ||
10.精神损害赔偿金 | 精神损害赔偿金 元 | ||
11.其他费用 | 主张 费用 元 | ||
事实和理由 | |||
1.交通事故发生情况 | |||
2.交通事故责任认定 | |||
3.机动车投保情况 | |||
4.其他情况及法律依据 | |||
具状人(签字、盖章):
日期：