当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：     联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人 □基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股□参股□)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：             职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权□ 特别授权□

无□

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收  件人、联系电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是□  方式：短信     微信      传真        邮箱      

其他

否□

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务

统一社会信用代码：

联系电话：

被告(法人、非法人组织)

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基 层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股□参股□)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年     月    日       民族：

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：          职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基 层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股□参股□)  民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年    月     日 工作单位：             职务： 住所地(户籍所在地):

经常居住地：

民族：

联系电话，

诉讼请求和依据

1.理赔款

支付理赔款       元(人民币，下同；如外币需特别注明);

2.保险费、违约金等

截至    年  月   日止，欠保险费、违约金等共计        儿

自   年 月  日之后的保险费、违约金等各项费用按照保证保险合同约定

计算至实际清偿之日止

明细：

3.是否主张实现债权的费用

是□  费用明细：

否□

4.其他请求

5.标的总额

6.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□    保全法院：    保全时间：

否□

申请诉讼保全：是□

否□

事实与理由

1.保证保险合同的签订情况(合  同名称、主体、签订时间、地点

行等)

2.保证保险合同的主要约定

保证保险金额：

保费金额：

保险期间：

保险费缴纳方式：

理赔条件：

理赔款项和未付保费的追索：

违约事由及违约责任：

特别约定：

其他：

3.是否对被告就保证保险合同

主要条款进行提示注意、说明

是□     提示说明的具体方式以及时间地点

否□

4.被告借款合同的主要约定(借   款金额、期限、用途、利息标准、 还款方式、担保、违约责任、解

除条件、管辖约定)

5.被告逾期未还款情况

自    年  月  日至   年  月 日，被告按约定还款，已还款      元 ，

逾期但已还款    元，共归还本金     元，利息   元

自   年  月  日起，开始逾期不还，截至   年  月  日，被告    欠付借

款本金  元、利息  元、罚息       元、复利    元、滞纳金    元、违

约金   元、手续费  元

明细：

6.保证保险合同的履行情况

原告于  年 月 日进行了理赔，代被告清偿债务，共赔款         元，于

年  月  日取得权益转让确认书

7.追索情况

原告于  年 月  日通知被告并向其追索

被告已支付保费   元，归还借款    元；尚欠保费     元，欠付借款本

金  元、利息    元、罚息   元、复利     元、滞纳金    元、违约金

元、手续费  元

明细：

8.其他需要说明的内容(可另附 页 )

9.证据清单(可另附页)